.png)
“PATIENT SAFETY” DI RUMAH SAKIT"
Oleh: dr. Igun Winarno, SpAn
PENDAHULUAN
Mengapa pasien datang ke fasilitas kesehatan (faskes)? Ada beberapa hal yang menjadi faktor penyebab, diantaranya karena membutuhkan pertolongan agar kesehatan dirinya menjadi lebih baik. Kondisi ini tentunya memerlukan asesmen yang baik dari pemberi pelayanan, mengenai apa yang dibutuhkan oleh pasien. Pasien tentunya tidak mengharapkan terjadinya perburukan terhadap dirinya, atau terjadi sesuatu hal yang tidak di harapkan selama mendapat pelayanan kesehatan di faskes.
Pelayanan di rumah sakit merupakan pelayanan yang komplek, yang terdiri dari dokter, perawat, tenaga penunjang laborat, radiografer, ahli gizi, tenaga farmasi, dan tentunya para praktikan untuk rumah sakit pendidikan. Kompleksitas disiplin pelayanan ini sering menimbulkan tingkat kerugian pada pasien di pelayanan kesehatan, bila tidak dikelola dengan baik.
Fakta-fakta kunci menunjukkan bahwa dari 10 penyebab kematian, salah satunya merupakan efek samping akibat perawatan yang tidak aman. Di negara-negara berpendapatan tinggi, diperkirakan satu dari setiap 10 pasien mengalami cedera saat menerima perawatan di rumah sakit. Kerugian tersebut dapat disebabkan oleh berbagai kejadian buruk, dan hampir 50% di antaranya dapat dicegah.
Kondisi seperti ini dapat merugikan bagi pasien, diantaranya kecemasan, kecacatan, waktu rawat yang memanjang, beaya yang meningkat, menurunnya pendapatan, gangguan dalam kehidupan rumah tangga, dan kematian. Bagi rumah sakit atau faskes lainnya kondisi ini juga menimbulkan kerugian, dengan long of stay (LOS) di rumah sakit yang memanjang mengakibatkan waktu tunggu pelayanan terganggu, meningkatnya pembeayaan untuk pasien yang ditanggung asuransi, menurunnya kepercayaan dan komplain ataupun masalah hukum.
Program keselamatan pasien di rumah sakit atau faskes diharapkan dapat menurunkan kerugian pasien, penghematan rumah sakit dan tentunya yang lebih penting adalah hasil yang lebih baik dari pasien. Pencegahan kejadian yang merugikan salah satunya dengan melibatkan pasien dalam setiap perencanaan terapi, kondisi ini bila dilakukan dengan baik akan mengurangi beban kerugian sampai 15%.
Sistem akreditasi rumah sakit sangat menekankan untuk peningkatan kualitas mutu pelayanan dan keselamatan pasien, sehingga didalam standar akreditasi nasional untuk rumah sakit tercakup penilaian standar sasaran keselamatan pasien (SKP).
TUJUAN PEMBELAJARAN :
DIMENSI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah sakit adalah salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perseorangan secara paripurna melalui pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan atau paliatif dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Sebagaimana amanat dalam Undang-undang nomer 17 tahun 2023 tentang kesehatan pasal 173 ayat 1(b) bahwa fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien, maka setiap rumah sakit harus menjamin mutu dan keselamatan pasiennya. Adapun dimensi pelayanan kesehatan yang bermutu, merupakan pelayanan yang:
Sedangkan keselamatan pasien itu sendiri merupakan dasar untuk dapat memberikan layanan kesehatan esensial yang berkualitas, efektif, aman, dan berpusat pada masyarakat atau berpusat pada pasien (patient center care).
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang memuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Kejadian yang terjadi akibat kelalaian di kenal dengan insiden atau yang dikenal dengan insiden keselamatan pasien (IKP). Jadi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dapat didefinisikan sebagai setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Disebutkan juga IKP merupakan kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Setiap terjadi kejadian insiden dalam pengelolaan pasien, harus segera dilaporkan dalam interval waktu 2 x 24 jam, dan segera dilakukan penilaian derajat insiden (grading) dan analisis(root cause analysis/RCA) untuk proses pembenahan dan perbaikan.
Jenis insiden (IKP) yang bisa terjadi.
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Penyelenggaraan keselamatan pasien harus menjadi program yang penting dan prioritas bagi setiap rumah sakit. Hal ini telah diamanahkan dalam UU no 17 tahun 2023 tentang kesehatan, demikian juga termaktub di Permenkes no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien bahwa setiap unit pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan keselamatan pasien. Sedangkan Permenkes no 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit, yang didalamnya mengandung pelaksanaan program keselamatan pasien dibebankan kepada subkomite keselamatan pasien.
Tujuan program keselamatan pasien secara umum untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan kondisi demikian diperlukan penerapan strategi keselamatan pasien, kebijakan yang jelas, kepemimpinan yang baik untuk mendorong peningkatan keselamatan, profesionalitas tenaga kesehatan yang terampil dan efektif dalam semua tindakan.
Sistem pelayanan kesehatan juga harus menjamin asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, sistem pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Langkah-langkah yang bisa dilakukan rumah sakit dalam mewujudkan keselamatan pasien diantaranya dengan membentuk tim pengelola keselamatan pasien, melakukan pendidikian baik terhadap staf maupun pasien dan keluarga, pemenuhi sarana dan prasarana termasuk didalamnya alat pelindung diri, membuat panduan kinerja, membuat alur sistem pelaporan kejadian, melakukan analisis, menerapkan solusi dan melakukan evaluasi dan langkah-langkah pencegahan selanjutnya
Pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan pasien merupakan sebuah keharusan bagi setiap rumah sakit. Pelayanan yang bermutu bisa sesuai dengan dimensi mutu yang telah disebutkan dengan menerpakan pelayanan yang profesional, tepat waktu, merata, terpadu dan efisien serta menjamin keselamatan pasien.
Penyelenggaraan keselamatan pasien dapat ditempuh dengan :
Standar Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Penerapan standar keselamatan pasien di rumah sakit, meliputi :
Rumah sakit harus memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya, terkait penyakitnya dan kemungkinan perawatan selanjutnya
Terjaminya kelangsungan pelayanan baik antar dokter, antar unit, obat-obatan, atau kemungkinan proses rujukan lanjutan maupun rujuk balik ke unit pelayanan primer.
Komunikasi antar unit rujukan juga harus terjalin dengan baik sebelum dilakukan transfer pasien.
Rumah sakit harus melakukan penyusunan program dengan baik, melakukan evaluasi dan analisis, serta melakukan sistem pelaporan insiden dengan baik
Peran pimpinan sangat penting untuk mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, mengalokasikan sumber dana dan tenaga, proses analisis dan evaluasi.
Sasaran keselamatan pasien
Undang-undang no 17 tahun 2023 tentang Kesehatan pada pasal 176 ayat 1 juga menerangkang bahwa setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menerapkan satandar keselamatan pasien, pada Ayat 2 diterangkan bahwa standar keselamatan pasien meliputi identifikasi dan pengelolaan resiko, analisis, pelaporan serta pemecahan masalah dalam mencegah dan menangani kejadianyang membahayakan keselatan pasien
Permenkes no 17 tahun 2017 tentang keselamatan pasien menyebutkan bahwa sasaran keselamatan pasien yang menjadi target, diantaranya :
Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan dalam suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang mencangkup nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medik guna ketepatan dalam pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada pasien.
Pada langkah awal faskes (fasilitas kesehatan) harus memberikan penandaan identifikasi pada gelang tangan pasien, yang berisi nama pasien yang sesuai dengan E-KTP, tanggal lahir dan nomer rekam medis.
Ada berbagai macam jenis gelang identitas berdasarkan warna gelang, biru untuk jeni kelamin laki-laki, pink untuk perempuan, kuning untuk pasien resiko jatuh, merah untuk pasien dengan riwayat alergi, ungu untuk pasien yang menyatakan tidak menghendaki dilakukan resusitasi jantung paru (do not resucitation /DNR).
Pada setiap proses tindakan yang dilakukan terhadap pasien, diharuskan melakukan identifikasi benar, dengan minimal dua dari tiga yang ada dalam penanda pasien.
Komunikasi Efektif
Komunikasi dapat berbentuk lisan, tertulis, dan elektronik. Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (Ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi. Tujuan komunikasi efektif mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
Metode yang dilakukan bisa dengan komunikasi telepon, tertulis didalam rekam medis, melalui sarana media sosial, formulir transfer. Pada setiap komunikasi secara telepon, secara prinsip harus mengikuti kaidah “ mendengarkan-menulis/meng-input didalam komputer simrs, membacakan kembali, mengkonfirmasi) - (writedown, read back, confirmation) kepada pemberi informasi, misalnya DPJP.
Sedangkan metode komunikasi yang digunakan dalam melaporkan kondisi pasien dengan menggunakan metode SBAR (Situation–Background-Assessment–Recommendation).
Peningkatan keamanan obat
Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert Medication). Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung resiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien
Obat-obatan yang perlu diwaspadai ( High Alert medications) mencangkup :
Strategi untuk mengurangi risiko dan cedera akibat kesalahan penggunaan obat High Alert, antara lain : penataan penyimpanan, pelabelan yang jelas, penerapan Double Checking, pembatasan akses, penerapan panduan penggunaan obat High Alert.
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Kesalahan sisi, salah prosedur, salah pasien operasi terjadi akibat adanya komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien didalam penandaan lokasi (site marking), serta tidak adanya prosedur untuk memverifikasi sisi operasi.
Proses untuk melaksanakan verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksankan sesaat sebelum tindakan pembedahan atau invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
Protokol umum ( universal protocol ) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan meliputi :
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Health Care Associated Infections/HAIs) adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dimana ketika masuk tidak ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi, termasuk infeksi dalam rumah sakit tapi muncul setelah pasien pulang, juga infeksi karena pekerjaan pada petugas rumah sakit dan tenaga kesehatan terkait proses pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Health Care Associated Infection (HAIs) ini merupakan masalah serius bagi semua sarana pelayanan kesehatan di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Menurut data WHO sekitar 3-21% atau rata-rata 9% kejadian infeksi.
Infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi disemua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi aliran darahterkait pemasangan infuse baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru paru-paru terkait penggunaan ventilator.
Fasilitas pelayanan kesehatan diharuskan menjalankan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI, yang merupakan upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan. PPI dilaksanakan melalui penerapan:
Kewaspadaan standar, yaitu kebersihan tangan, Alat Pelindung Diri (APD),dekontaminasi peralatan perawatan pasien,kesehatan lingkungan, pengelolaan limbah, penatalaksanaan linen, perlindungan kesehatan petugas, penempatan pasien, hygiene respirasi/etika batuk dan bersin, praktik menyuntik yang aman dan praktik lumbal pungsi yang aman.
Kebersihan tangan
Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs)bila tangan tidak tampak kotor. Kuku petugas harus selalu bersih dan terpotong pendek, tanpa kuku palsu, tanpa memakai perhiasan cincin. Cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dan bilas dengan air mengalir, dilakukan pada saat:
a) Bila tangan tampak kotor, terkena kontak cairan tubuh pasien yaitu darah, cairan tubuh sekresi, ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti verband, walaupun telah memakai sarung tangan.
b) Bila tangan beralih dari area tubuh yang terkontaminasi ke area lainnya yang bersih, walaupun pada pasien yang sama.
Indikasi kebersihan tangan:
Alat Pelindung Diri (APD)
Ada satu hal yang penting untuk petugas kesehatan, disamping jangan sampai menularkan penyakit antar apsien maupun petugas, petugas kesehatan sendiri harus mampu melindungi dirinya sendiri dari paparan disekitar tempat kerja, yaitu dengan menggunakan alat pelindung diri (APD).
APD merupakan seperangkat alat keselamatan yang digunakan oleh pekerja untuk melindungi seluruh atau seabagian tubuhnya dari kemungkinan adanya pemaparan potensi bahaya lingkungan kerja terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam APD, diantaranya bahwa APD harus mampu memproteksi diri dari bahaya fisik, kimia, biologi/bahan infeksius.
APD terdiri dari sarung tangan, masker/Respirator Partikulat, pelindung mata (goggle), perisai/pelindung wajah, kap penutup kepala, gaun pelindung/apron, sandal/sepatu tertutup (SepatuBoot).
Tujuan Pemakaian APD adalah melindungi kulit dan membran mukosa dari resiko pajanan darah, cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh dan selaput lendir dari pasien ke petugas dan sebaliknya.
Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari petugas.
Pengurangan risiko pasien jatuh
Pasien terjatuh merupakan peristiwa terjatuh yang tanpa disengaja dengan disaksiakan atau tidak disaksiakan oleh orang lain dilingkungan rumah sakit.
Ada berbagai macam resiko dari pasien jatuh, diantaranya faktor kelemahan atau kondisi pasien, atau faktor sarana dan prasarana yang tidak memadai di unit fasilitas kesehatan.
Faktor resiko dari pasien diantaranya pasien usia lanjut dengan syndrome geriatri, faktor obat-obatan yang mengganggu kesadaran, usia anak, faktor pasien yang mengalami keterbatasan motorik (luka pada kaki, fraktur dll), gangguan saraf motorik, gangguan keseimbangan, berkebutuhan khusus.
Faktor sarana dan prasarana, diantaranya lantai yang licin, tidak ada pegangan di kamar mandi, tidak ada pengaman tempat tidur, tidak ada kursi roda, ruangan gelap, dll.
Dalam upaya mencegah kejadian yang tidak diharapkan (KTD) perlu dibangun budaya keselamatan pasien di rumah sakit. Program Keselamatan Pasien (patient safety) memastikan rumah sakit membuat asuhan atau pelayanan kesehatan terhadap pasien menjadi lebih aman.
Setiap pasien yang datang harus dilakukan asemen resiko jatuh, misalnya dengan sebuah pertanyaan yang cukup dijawab ya atau tidak. Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan? Apakah Anda khawatir akan jatuh? Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir? Proses assessmen awal resiko pasien jatuh ini harus dilakukan assessmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, serta menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap beresiko tinggi jatuh.
Formulir assessmen resiko jatuh :
Hasil asemen ini bisa diteruskan dengan pemberian tanda pengenal resiko pasien jatuh diantara, pengenaan gelang atau pita warna kuning, segitiga kuning, segitiga merah untuk resiko jatuh yang sangat tinggi.
Menurut buku Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care disebutkan beberapa upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien terjatuh di rumah sakit, antara lain, membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya, menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat, posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan, posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien, menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong, posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur, posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit, jaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner, gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien, gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan, kondisikan permukaan lantai bersih dan kering dengan membersihkan semua tumpahan, kondisikan daerah perawatan pasien rapi, serta ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur.
Menjaga keselamatan pasien merupakan suatu keharusan bagi para Profesional Pemberi Asuhan dengan menggunkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam menerapkan assesment dengan instrument risiko jatuh seperti MFS (Morse Fall Scale), Humty Dumty, Edmoson. Selain itu, menanamkan rasa “Caring” yang ada dalam diri Profesional Pemberi Asuhan penting dilakukan dengan melihat pasien yang dirawat secara holistic. Keberadaan pelatihan tentang International Patient Safety Goals (IPSG) bagi seluruh SDM staff Profesional Pemberi Asuhan yang ada di seluruh unit rumah sakit tentang risiko jatuh dapat menunjang program tepat assement.
Dengan penerapan budaya patient safety yang bersifat “Caring” maka secara otomatis akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan keselamatan pasien yang akan berdampak pada meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
“Nine Life Saving Patient safety Solutions”
WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan"nine life saving patient safety solution" “Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.
Komite mutu melalui sub komite keselamatan pasien bisa menerapkan Sembilan Solusi “Life Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing masing. 9 solusi tersebut adalah:
Kualitas mutu dan keselamatan pasien merupakan keharusan, maka unsur yang terkait harus memahami dan mempunyai perhatian untuk mencapai tujuan tersebut.
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Budaya merupakan suatu cara hidup atau pola yang berkembang dan dimiliki bersama sebagai sebuah nilai, yang akan diteruskan dalam siklus ke siklus berikutnya, bentuk lain disebutkan sebagai kultur.
Budaya patient safety adalah produk dari nilai, sikap, kompetensi, dan pola perilaku individu dan kelompok yang menentukan komitmen, style dan kemampuan suatu organisasi pelayanan kesehatan terhadap program patient safety.
Budaya Keselamatan yaitu budaya organisasi yang mendorong setiap anggota staf (klinis atau administratif) untuk melaporkan kekhawatiran mengenai keselamatan atau kualitas perawatan tanpa tindakan pembalasan dari rumah sakit.
Mengapa budaya keselamatan pasien itu penting, diantaranya karena, pertama pelayanan kesehatan itu bekerja dalam situasi yang dinamis, kompleks dan beresiko. Kedua rumah sakit sebagai unit pelayanan kesehatan tidaklah lebih aman dari industri termasuk didalamnya penerbangan maupun industri nuklir. Ketiga penilaian dalam proses akreditasi rumah sakit banyak yang belum mencerminkan budaya keselamatan pasien.
Sebagai contoh perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan pasien tindakan mengintimidasi pasien sehingga menjadi cemas, tindakan sembrono, human error, tindakan beresiko, tidak taat aturan, tidak biasa membaca dan memahami prosedur, sulit bekerja sama dalam tim, tidak mau melaporkan kejadian, tidak mau melaporkan resiko.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan untuk mencapai budaya keselamatan pasien diantaranya, mengambil kebijakan yang berfokus kepada keselamatan pasien, membuat aturan bersama yang bersifat memaksa, membuat model yang mudah untuk diaplikasikan untuk peningkatan pelaynan, sistem pelaporan yang terbuka, membuat sistem pencatatan yang baik, melakukan pendekatan secara sistem bukan secara perorangan, mengembangkan sistem berpikir dan implementasi program atau edukasi kepada organisaasi, melibatkan pasien dalam setiap tindakan, mengembangkan sistem keselamatan pasien secara berkualitas.
Daftar Pustaka :
Komentar(0)
Tinggalkan komentar