HIERARKI INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT-2

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (IMRS / IMPRS)

Indikator Mutu Rumah Sakit (IMRS/IMPRS) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh manajemen rumah sakit melalui Komite Mutu sebagai indikator strategis tingkat rumah sakit. Indikator ini digunakan untuk menggambarkan kinerja utama rumah sakit secara keseluruhan dan harus selaras dengan visi, misi, tujuan strategis, serta prioritas perbaikan rumah sakit.

Karakteristik IMRS/IMPRS

IMRS/IMPRS memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Ditetapkan oleh manajemen rumah sakit melalui Komite Mutu.
2. Merupakan indikator strategis yang mencerminkan kinerja utama rumah sakit.
3. Selaras dengan visi, misi, dan tujuan strategis rumah sakit.
4. Menjadi dasar penentuan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit.
5. Dapat berasal dari:
   • Indikator Nasional Mutu yang diwajibkan oleh Kementerian Kesehatan, dan/atau
   • Indikator tambahan yang ditetapkan rumah sakit sesuai kebutuhan dan karakteristik pelayanan.

Contoh IMRS/IMPRS

• Angka kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan (HAIs).
• Angka readmisi 30 hari pada pasien PPOK.
• Door to needle time pada pasien STEMI.
• Angka kepuasan pasien rumah sakit.

 

INDIKATOR MUTU UNIT (IMU / IMPU)

Indikator Mutu Unit (IMU/IMPU) adalah indikator mutu yang ditetapkan di tingkat unit kerja sebagai turunan dari Indikator Mutu Rumah Sakit, yang bersifat lebih teknis dan operasional. Indikator ini disusun sesuai dengan risiko klinis, karakteristik pelayanan, dan proses kerja masing-masing unit.

Karakteristik IMU/IMPU

IMU/IMPU memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Ditetapkan oleh masing-masing unit kerja melalui mekanisme PMKP rumah sakit.
2. Bersifat teknis dan operasional sesuai proses pelayanan unit.
3. Merupakan turunan langsung dari IMRS/IMPRS dan Indikator Nasional Mutu.
4. Digunakan untuk memastikan kontribusi setiap unit terhadap pencapaian mutu rumah sakit.

Contoh IMU/IMPU

• ICU: Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
• Kamar Operasi: Kepatuhan pelaksanaan time out sebelum insisi.
• Farmasi: Kepatuhan dispensing obat high alert.
• Rawat Jalan: Rata-rata waktu tunggu pelayanan poliklinik.

Struktur ini memastikan bahwa seluruh unit kerja bergerak searah dalam mencapai mutu dan keselamatan pasien di tingkat rumah sakit.

 

PROSES PENENTUAN DAN PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU

Penetapan indikator mutu rumah sakit dilakukan dengan pendekatan “Start with WHY – HOW – WHAT” (Golden Circle – Simon Sinek) yang dipadukan dengan kerangka mutu Kementerian Kesehatan.

Langkah 1: WHY (Mengapa)

Pada tahap ini ditetapkan alasan strategis mengapa suatu indikator perlu diukur. Indikator dipilih berdasarkan prioritas dan risiko utama pelayanan, antara lain:

1. Risiko tinggi terhadap keselamatan pasien
   (misalnya pelayanan di ICU, IGD, Kamar Operasi, Hemodialisa, dan Kemoterapi).
2. Prioritas nasional Kementerian Kesehatan
   (misalnya sepuluh penyakit prioritas nasional).
3. Harapan dan kebutuhan masyarakat
   (misalnya waktu tunggu pelayanan dan kepuasan pasien).

Tahap WHY memastikan bahwa indikator yang dipilih memiliki dasar yang kuat dan relevan terhadap mutu dan keselamatan pasien.

Langkah 2: HOW (Bagaimana)

Pada tahap ini ditetapkan metode dan mekanisme pengukuran indikator, meliputi:

1. Penentuan numerator dan denominator.
2. Penentuan satuan pengukuran (persentase, menit, atau angka absolut).
3. Penetapan standar dan target pencapaian berdasarkan:
   • Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS),
   • Standar Pelayanan Kesehatan (STARKES),
   • Evidence-based practice.
4. Penentuan metode dan sumber pengumpulan data, seperti:
   • Rekam medis,
   • SIMRS,
   • Register unit pelayanan.

Tahap HOW menjamin bahwa indikator dapat diukur secara objektif dan dapat dipertanggungjawabkan.

Langkah 3: WHAT (Apa)

Pada tahap ini indikator dirumuskan secara formal dan lengkap, yang meliputi:

1. Nama indikator.
2. Definisi operasional.
3. Rumus penghitungan.
4. Target pencapaian.
5. Unit pengumpul dan pengelola data.

Indikator yang ditetapkan harus memenuhi prinsip SMART (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound) sehingga jelas, terukur, realistis, relevan, dan memiliki batas waktu pencapaian.

Proses ini memastikan bahwa seluruh indikator mutu rumah sakit ditetapkan secara sistematis, relevan, terukur, dan mendukung pencapaian mutu serta keselamatan pasien secara berkesinambungan.

 

POLA PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS

(Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes 2024 – PMKP)

Dalam praktik PMKP, sering ditemukan lebih dari satu kandidat indikator yang sama-sama penting. Oleh karena itu, diperlukan mekanisme objektif untuk memilih indikator prioritas yang paling berdampak luas bagi mutu dan keselamatan pasien.

Standar Akreditasi RS 2024 secara eksplisit mewajibkan pemilihan indikator prioritas dilakukan berbasis data dan menggunakan kriteria prioritas perbaikan.

Kriteria Prioritas Pemilihan Indikator

Indikator diprioritaskan apabila memenuhi satu atau lebih kriteria berikut:

Kriteria	Makna Strategis
Masalah terbanyak	Paling sering terjadi di RS
High Volume	Menyangkut jumlah pasien besar
High Cost	Menyebabkan biaya tinggi
High Process	Proses kompleks dan berisiko
Ketidakpuasan	Banyak keluhan pasien/staf
Mudah diukur	Data tersedia dan reliabel
Ketentuan pemerintah	KJSU, PROGNAS, dll
Tujuan strategis RS	Sesuai Renstra RS
Patient Experience	Berdampak pada pengalaman pasien

Kriteria ini bersumber langsung dari Standar Akreditasi RS Kemenkes 2024 – Bab TKRS 5 (PMKP).

Mekanisme Skoring Prioritas

Setiap kandidat indikator diberi skor 1–5 pada masing-masing kriteria:

Skor	Makna
1	Sangat rendah
2	Rendah
3	Sedang
4	Tinggi
5	Sangat tinggi

Indikator dengan total skor tertinggi = indikator prioritas RS (IMP-RS).

Posisi Dalam Sistem Pmkp

Hasil pemilihan ini digunakan untuk:

• Menetapkan Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS)
• Menjadi dasar PDCA, audit mutu, dan survei akreditasi
• Menjadi dashboard Direktur dan Dewan Pengawas

Tahap	Makna dalam PMKP
Plan	Menetapkan indikator, target, rencana perbaikan
Do	Melaksanakan intervensi perbaikan
Check	Menganalisis data indikator & audit
Act	Menetapkan standardisasi atau koreksi

 

Perlu diingat bahwa tidak semua indikator penting dijadikan prioritas, tetapi semua indikator prioritas harus dipilih secara objektif dan berbasis risiko.

PROSES KELANJUTAN (SIKLUS MUTU)

Siklus peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dilaksanakan secara berkesinambungan menggunakan siklus PDCA (Plan–Do–Check–Act) sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes 2024.

1. Penetapan Indikator

Indikator mutu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur, disusun oleh Komite Mutu bersama unit kerja terkait.

2. Pengumpulan Data

Pengumpulan data indikator dilakukan secara rutin (bulanan dan/atau triwulanan) oleh unit kerja sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.

3. Analisis Capaian

Data hasil pengukuran dianalisis dengan membandingkan capaian terhadap target yang telah ditetapkan.

4. Tindak Lanjut Perbaikan (PDCA)

Apabila ditemukan ketidaksesuaian atau peluang perbaikan, dilakukan siklus PDCA sebagai berikut:

• • Plan: Menyusun rencana perbaikan
  • Do: Melaksanakan rencana perbaikan
  • Check: Mengevaluasi hasil perbaikan
  • Act: Menetapkan standardisasi atau tindakan koreksi lanjutan

 

PDCA (Plan – Do – Check – Act)

PDCA adalah siklus baku yang digunakan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes 2024.

Tahap	Makna di Rumah Sakit
Plan	Menetapkan indikator, target, analisis masalah, dan rencana perbaikan
Do	Melaksanakan perbaikan (pelatihan, perubahan SOP, sistem, alur)
Check	Mengukur ulang indikator, audit, dan evaluasi hasil
Act	Menetapkan standardisasi bila berhasil atau koreksi lanjutan bila belum tercapai

Fokus PDCA:

→ Kendali mutu dan kepatuhan sistem pelayanan
→ Digunakan untuk program mutu rumah sakit, ndikator prioritas, audit, dan telusur akreditasi

 

PDSA (Plan – Do – Study – Act)

PDSA berasal dari metode improvement IHI (Institute for Healthcare Improvement).

Tahap	Makna
Plan	Merencanakan perubahan
Do	Mencoba perubahan
Study	Mempelajari hasil percobaan
Act	Menetapkan atau merevisi perubahan

Fokus PDSA:

→ Eksperimen cepat skala kecil
→ Digunakan untuk uji coba perubahan lokal/unit kecil

Perbedaan Kunci

PDCA	PDSA
Baku Kemenkes	Metode improvement IHI
Digunakan RS	Digunakan proyek kecil
Fokus kendali mutu	Fokus eksperimen perubahan
Check = audit	Study = riset mini
Legal akreditasi	Perlu dikonversi ke PDCA

5. Evaluasi dan Umpan Balik

Hasil analisis dan perbaikan disampaikan kepada unit terkait sebagai umpan balik untuk memastikan terjadinya continuous quality improvement di rumah sakit.

Ringkasan Hierarki Indikator Mutu Rumah Sakit

1. Indikator Nasional Mutu (INM)

Merupakan indikator mutu wajib yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan harus diukur oleh seluruh rumah sakit di Indonesia.

2. Indikator Mutu Rumah Sakit (IMRS/IMPRS)

Merupakan indikator strategis yang ditetapkan oleh manajemen rumah sakit. IMRS dapat berupa Indikator Nasional Mutu dan indikator tambahan sesuai dengan profil, risiko, serta prioritas strategis rumah sakit.

3. Indikator Mutu Unit (IMU/IMPU)

Merupakan indikator operasional yang ditetapkan di tingkat unit kerja sebagai turunan langsung dari IMRS, sesuai dengan karakteristik dan risiko masing-masing unit pelayanan.

 

 

Penulis

dr. Igun Winarno, Sp.An-TI, FISQua

Ketua Komite Mutu dan Surveior RS